Quistes epidermoides intracraneales: entidades benignas con comportamiento maligno: experiencia con 36 casos

Scientific Reports volumen 13, Número de artículo: 6474 (2023) Citar este artículo

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Los quistes epidermoides intracraneales son inclusiones ectodérmicas benignas de crecimiento lento que representan menos del 1% de todos los tumores intracraneales. Revisamos retrospectivamente 36 de estos casos para evaluar las características demográficas, las manifestaciones clínicas, la distribución anatómica, el manejo quirúrgico y el resultado del tratamiento de estos tumores. Además, buscamos identificar la relación entre la localización del tumor de la cisterna mediana o paramediana y los parámetros clínicos, como el riesgo de recurrencia, la duración de la hospitalización y las tasas de complicaciones posoperatorias. Los síntomas neurológicos más frecuentemente observados fueron cefalea transitoria (77,8%), mareos (36,1%), parálisis del CN VII (19,4%), dificultad auditiva del CN VIII (19,4%) y signos cerebelosos (19,4%). Los abordajes quirúrgicos más comunes fueron retrosigmoideo (36,1%), subfrontal (19,4%) y telovelar (19,4%); La resección total bruta fue factible en el 83,3% de los casos. La tasa de complicaciones postoperatorias fue del 38,9%. Los tumores se encontraron con mayor frecuencia en las cisternas paramedianas (47,2%), seguidas de las cisternas de la línea media (41,6%). El análisis multivariante reveló que la hidrocefalia posoperatoria y la edad < 40 años fueron factores pronósticos de recurrencia tumoral. La ubicación del tumor mediana fue un factor de riesgo para la presencia de hidrocefalia sintomática tanto antes como después de la operación, lo que aumentó la probabilidad de hospitalización prolongada (> 10 días). A pesar de su naturaleza histopatológica benigna, estos tumores tienen una importante resonancia clínica, con una alta tasa de complicaciones postoperatorias y un grado de recurrencia amplificado por la edad más joven y la hidrocefalia.

Los quistes epidermoides son quistes de inclusión congénitos benignos que, en raras ocasiones, pueden aparecer intracranealmente y representan aproximadamente el 0,3-1,8 % de los tumores intracraneales primarios1. Aunque se denominan quistes, estos tumores "perlados" son sólidos y están recubiertos por una cápsula de colágeno que puede infiltrarse a lo largo de los espacios llenos de LCR (líquido cefalorraquídeo)2,3. El crecimiento del tumor es impulsado por la división del epitelio escamoso estratificado que recubre su cavidad, lo que significa que el contenido del quiste está compuesto en gran parte por restos de queratina acelular e inclusiones de colesterol. Según la literatura, la licuefacción del contenido del quiste se asocia con infección o pérdida de vascularización4. Aproximadamente el 90% de los quistes epidermoides intracraneales se localizan en el compartimento intradural, aunque también pueden presentarse extraduralmente en el espacio intradiploico de los huesos frontal, parietal, temporal y occipital5,6,7. Los quistes epidermoides se encuentran con mayor frecuencia en el ángulo pontocerebeloso (aproximadamente el 40 % de todos los casos), la región paraselar (30 %) y el cuarto ventrículo (5–18 %) y con menos frecuencia en la fosa craneal media, el diploe o el conducto raquídeo1 ,8,9. No se puede descuidar el papel de los compartimentos y estructuras aracnoideos. Las limitaciones de la formación de epidermoide en una cisterna específica se demuestran por los aspectos similares del quiste epidermoide al menos durante un período de tiempo. Una vez que el quiste epidermoide crece, las membranas y otras estructuras aracnoideas, junto con las estructuras neurovasculares, guiarán la mayor expansión del tumor y, como consecuencia, la extensión en diferentes compartimentos subaracnoideos no es una excepción10.

A pesar de su lento crecimiento, estos tumores tienen una fuerte propensión a adherirse a estructuras neurovasculares críticas y causar pinzamiento secundario al efecto de masa, lo que provoca una morbilidad significativa y deterioro neurológico3,11. El curso de la enfermedad es clásico durante un período asintomático prolongado, hasta que las cápsulas tumorales comienzan a comprimir un nervio craneal o tejido cerebral elocuente, lo que da como resultado un déficit de rápida evolución. La resonancia magnética nuclear (RMN) es la investigación de elección, y la imagen ponderada por difusión (DWI) es la secuencia más útil para el diagnóstico diferencial y el seguimiento12.

La resección quirúrgica está a la vanguardia del manejo de los pacientes, especialmente porque actualmente no existe una quimioterapia concreta o una terapia dirigida disponible para este tipo de tumor13. La resección total macroscópica es fundamental para minimizar el riesgo de recurrencia14, ya que en algunos estudios, la extracción incompleta de la cápsula se asoció con tasas de recurrencia de hasta el 93 %15.

El objetivo principal del presente estudio fue evaluar las características demográficas, las manifestaciones clínicas, el manejo quirúrgico y los resultados clínicos de los pacientes con tumores epidermoides intracraneales. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que informa dicha información en una población rumana. Además, buscamos identificar la relación entre la localización del tumor de la cisterna mediana o paramediana y los parámetros clínicos, como el riesgo de recurrencia, la duración de la hospitalización y las tasas de complicaciones posoperatorias.

Todos los métodos se llevaron a cabo de acuerdo con las guías neuroquirúrgicas actuales disponibles. Se realizó un estudio retrospectivo observacional en 36 pacientes ingresados en el Departamento de Neurocirugía del Hospital de Emergencias del País de Cluj-Napoca durante el período 2012-2021. Los pacientes inscritos en este estudio tenían un diagnóstico patológicamente confirmado de un quiste epidermoide intracraneal que se resecó quirúrgicamente. Todos los pacientes adultos, así como los tutores de los pacientes pediátricos, dieron su consentimiento informado tanto para la intervención como para la participación en este estudio. Con respecto a las Figs. 2 y 3 del manuscrito, obtuvimos el consentimiento de los pacientes para publicar las imágenes en una publicación en línea de acceso abierto, manteniendo sus datos personales anonimizados. Ningún protocolo experimental involucró sujetos humanos o animales o muestras de tejido. Todas las operaciones fueron realizadas por el mismo neurocirujano.

A continuación, se estratificó a los pacientes en función de la localización del tumor en las cisternas mediana, paramediana o exterior. Las cisternas medianas incluyeron el cuarto ventrículo, la cisterna magna, las cisternas interpeduncular, pericallosa, supraselar, quiasmática, cuadrigémina y cerebelomedular. Las cisternas paramedianas se definieron como las cisternas pontocerebelosa, ambiens, carótida y silviana.

Otros criterios de inclusión incluyeron pacientes que acudieron a los controles periódicos recomendados y que tuvieron un seguimiento postoperatorio de al menos 6 meses. Por tratarse de un estudio observacional, el protocolo estuvo exento de aprobación por el Comité de Ética de la Universidad de Medicina y Farmacia "Iuliu Hatieganu".

Se realizó resección microscópica en todos los pacientes. Se consideró resección total macroscópica (GTR) si se extirpaba completamente la lesión junto con su cápsula y no se observaba tumor residual en la RM posoperatoria a los 3 meses (secuencias DWI); se denominó resección subtotal (STR) si se extirpó todo el tumor pero se dejó parte de la cápsula o si solo se extirpó una parte del tumor y la cápsula. La cantidad de tumor extirpado se determinó verificando las notas operativas y las imágenes de seguimiento. La TC cerebral se realizó dentro del día posterior a la cirugía en todos los pacientes después de la escisión para buscar cualquier sangrado en el lecho del tumor y cualquier otra complicación relacionada con la cirugía. Todos los pacientes fueron seguidos posquirúrgicos en la consulta externa de neurocirugía de nuestro instituto.

De acuerdo con el protocolo de la clínica, después de la intervención quirúrgica primaria, los pacientes fueron evaluados por imágenes de resonancia magnética a los 3 meses, 6 meses, 1 año y luego anualmente después de la operación. La recurrencia del tumor se evaluó mediante secuencias DWI que demostraron restricción de difusión en el momento de la recurrencia en el área de resección del tumor y las cisternas en las inmediaciones. Si los controles de imagen de RM mostraban recidiva tumoral y el paciente estaba clínicamente sintomático, se sometía a reintervención quirúrgica. La excepción fueron los pacientes asintomáticos que fueron monitoreados periódicamente con imágenes de resonancia magnética a intervalos de 6 meses, algunos de los cuales se convirtieron en candidatos para la intervención quirúrgica en el momento de la aparición de la sintomatología. Los demás casos no se tradujeron en necesidad de reintervención ya que los pacientes continuaban asintomáticos. En el caso de los pacientes sometidos a reintervención quirúrgica, la cicatrización postoperatoria distorsionó la anatomía normal y obliteró los planos de disección. Los quistes epidermoides recurrentes se vuelven más adherentes a las estructuras neurovasculares críticas vecinas, lo que hace que la resección adicional sea un procedimiento de alto riesgo. La evolución de los pacientes se caracterizó por un empeoramiento de los déficits neurológicos preoperatorios. Tras el alta se realizó seguimiento según protocolo de la clínica.

Todos los datos del estudio se analizaron con IBM SPSS Statistics 25 y se ilustraron con Microsoft Office Excel/Word 2013. Las variables cualitativas se escribieron como recuentos o porcentajes y se probaron con las pruebas exactas de Fisher. Se utilizaron pruebas Z con corrección de Bonferroni para detallar más los resultados obtenidos en las tablas de contingencia.

Este estudio retrospectivo que involucró a participantes humanos estuvo de acuerdo con los estándares éticos del comité de investigación institucional y nacional y con la Declaración de Helsinki de 1964 y sus enmiendas posteriores o estándares éticos comparables. El Comité de Ética de Investigación de la Universidad de Medicina y Farmacia Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca, ha confirmado que no se necesita aprobación ética.

El grupo de estudio incluyó a 36 pacientes con edades comprendidas entre 1 y 73 años con una mediana de edad de 40,4. En nuestra serie, los quistes epidermoides mostraron una ligera predilección por el sexo masculino (mujeres: 44,4%, hombres: 55,6%). El tiempo medio de hospitalización fue de 11,64 días (entre 1 y 2 semanas), con una mediana de 10 días. La mayoría de los quistes de los pacientes se localizaron en la región infratentorial (47,2%) con predilección por el ángulo pontocerebeloso (38,9%). De acuerdo a la distribución anatómica de los quistes epidermoides, en nuestro estudio el 38,9% de los casos se ubicaron a nivel del ángulo pontocerebeloso, el 19,4% de los casos se ubicaron a nivel del IV ventrículo, el 13,9% de los casos se ubicaron a nivel temporal el 11,1% de los casos se localizaron a nivel del lóbulo frontal, el 8,3% de los casos se localizaron a nivel de la región selar y paraselar, y el 8,3% de los casos se localizaron en otras zonas, como la zona orbitaria, la región parietal o la cisterna pontina. La escala de coma de Glasgow (GCS) al ingreso fue de 15 puntos en 34 pacientes y de 14 puntos en 2 pacientes. La mayoría de los pacientes informaron de un inicio insidioso de los síntomas (77,8%).

Los síntomas neurológicos observados con mayor frecuencia se presentan en la figura 1 e incluyeron cefaleas transitorias (77,8 %), mareos (36,1 %), parálisis del CN (nervio craneal) VII (19,4 %), dificultad auditiva del CN VIII (19,4 %) y signos cerebelosos (19,4%).

Distribución de los pacientes estratificados por sintomatología.

La hidrocefalia estuvo presente en el 16,7 % y el 19,4 % de los pacientes antes y después de la operación, respectivamente. En un pequeño subgrupo de pacientes (16,7 %), la hidrocefalia fracasó con el tratamiento farmacológico y requirió la colocación de una derivación, mientras que un paciente experimentó hidrocefalia transitoria que respondió al tratamiento conservador. En todos los pacientes con hidrocefalia comunicante posoperatoria, se colocó un drenaje lumbar durante aproximadamente 4 a 5 días para drenar cualquier sustancia inductora de fibrosis o coágulos de sangre y promover la formación de nuevo LCR. Si no se observó resolución de la hidrocefalia, se consideraron procedimientos de derivación permanentes de LCR. Como los 6 pacientes tenían hidrocefalia comunicante, en todos los casos se propuso derivación ventriculoperitoneal. Del 83,3% de los pacientes que se beneficiaron de la resección total, 5 pacientes desarrollaron hidrocefalia posoperatoria. Del 16,7% de los pacientes que se beneficiaron de la resección subtotal, 2 pacientes desarrollaron hidrocefalia posoperatoria. En nuestra serie, tuvimos 6 pacientes con hidrocefalia en la presentación. Dos pacientes presentaron hidrocefalia triventricular y obstrucción observada en imágenes sugestivas de hidrocefalia no comunicante (mecanismo obstructivo). Cuatro pacientes presentaron hidrocefalia tetraventricular y no se observó obstrucción obvia en las imágenes que sugirieran hidrocefalia comunicante. En los casos de hidrocefalia comunicante, el mecanismo propuesto involucra meningitis química, inflamación posterior y una reacción granulomatosa en las vellosidades aracnoideas con alteración de la absorción de LCR. Sin embargo, el derrame subclínico del contenido del quiste puede ocurrir sin una manifestación evidente de meningismo. Además, son posibles mecanismos intrincados con absorción tanto obstructiva como reducida. La resección total macroscópica se realizó en los seis casos. De estos seis pacientes, cuatro continuaron teniendo hidrocefalia persistente después de la cirugía y dos pacientes habían resuelto la hidrocefalia. En nuestra serie incluimos un total de siete pacientes con hidrocefalia postoperatoria. Aparte de los cuatro casos discutidos anteriormente, se observaron tres casos de hidrocefalia de novo sin componente obstructivo.

La tasa global de complicaciones posoperatorias fue del 38,9 % e incluyó hidrocefalia persistente (6 casos), meningitis química aséptica (2 casos), paresia de los NC VII y VIII (1 caso), pseudomeningocele (1 caso), disartria (1 caso), hematoma subdural agudo y convulsiones (1 caso), hidrocefalia transitoria e higroma subdural (1 caso) y embolia pulmonar (1 caso). En nuestro estudio, 8 de los pacientes tuvieron una duración de los síntomas entre 1 y 4 años; la tasa general de complicaciones posoperatorias en este subgrupo de pacientes fue del 25 % (2 casos) e incluyó meningitis química aséptica (1 caso) y embolia pulmonar (1 caso). Diez de los pacientes tenían una duración de los síntomas inferior a 1 mes; la tasa general de complicaciones posoperatorias en este subgrupo de pacientes fue del 70 % (7 casos) e incluyó hidrocefalia persistente (4 casos), pseudomeningocele (1 caso), disartria (1 caso), hematoma subdural agudo y convulsiones (1 caso). La precipitación de síntomas (menos de 1 mes) se asoció con una mayor tasa de complicaciones postoperatorias (p = 0,026); no se encontró asociación entre los pacientes sintomáticos de larga evolución (más de 1 año) y la tasa de complicaciones postoperatorias (p = 0,44).

En 30 casos fue factible la resección total macroscópica, mientras que en el resto de los pacientes solo se logró la resección subtotal. Los abordajes quirúrgicos más utilizados incluyeron retrosigmoide (36,1 %), subfrontal (19,4 %), telovelar (19,4 %) u otros (25,1 %) (p. ej., abordaje frontal, subtemporal, transcortical, orbital lateral, combinado de Silvio y retrosigmoide). En el 88,9% de los casos se observó una mejoría de los síntomas con un valor medio de la Escala de resultados de Glasgow (GOS) de 4,61. En nuestro estudio, la resección total macroscópica fue factible en 30 casos (83,3%) (fig. 2). Se observó recidiva tumoral en el 22,2% (8 casos) de los pacientes tanto en resección subtotal como total (fig. 3), con una mediana de tiempo hasta la recidiva de 7,5 años. El período de seguimiento fue de entre 6 meses y 10 años. Con respecto al estado de resección de los 8 pacientes que tuvieron recidiva, 5 de ellos se beneficiaron de resección total macroscópica en la primera intervención, mientras que 3 de ellos se beneficiaron de resección subtotal. Se observó hidrocefalia preoperatoria en el 37,5% de los pacientes del grupo de recidiva, mientras que la hidrocefalia posoperatoria se presentó en el 50% de los pacientes del grupo de recidiva.

Paciente 1, quiste epidermoide del IV ventrículo: imágenes (a–c): RM preoperatoria (T1 DWI en secuencias sagital, axial y coronal) reveló una masa hipodensa, respectivamente hiperdensa en DWI, llenando el cuarto ventrículo; RM de seguimiento a los 3 meses: las imágenes (d-f) (secuencias T1 y DWI) demuestran una resección macroscópica total sin remanencia a nivel del piso del cuarto ventrículo; imágenes (g) y (h): aspecto intraoperatorio, abordaje suboccipital mediano.

Paciente 2, quiste epidermoide ángulo pontocerebeloso recidivante, RM preoperatoria (realizada en 2015). Las imágenes (a) y (b) secuencias T2 y T1, respectivamente, revelaron un quiste epidermoide localizado en el ángulo pontocerebeloso derecho. La RM de seguimiento a los tres meses (imágenes c y d, secuencia DWI y secuencias T2, respectivamente) demostró una resección subtotal con un pequeño remanente profundamente localizado en el pedúnculo cerebeloso medio derecho. El paciente estaba asintomático, por lo que fue monitoreado periódicamente con imágenes de resonancia magnética a intervalos de 6 meses. La última resonancia magnética realizada en 2022 demostró una gran masa tumoral recurrente, pero el paciente estaba neurológicamente estable y solicitó una reintervención diferida (imagen e—secuencia T2 e imagen f—secuencia T1).

Si bien la distribución entre las cisternas mediana y paramediana fue similar en nuestra cohorte (Tabla 1), varios parámetros clínicos se correlacionaron con la localización del tumor. La localización en las cisternas medianas se asoció con hidrocefalia en el momento de la presentación, hospitalización prolongada e incidencia de hidrocefalia posoperatoria (Tabla 2). Un análisis multivariado adicional reveló que la hidrocefalia posoperatoria y la edad < 40 años eran factores pronósticos para la presencia de recurrencia tumoral a largo plazo (Tabla 3).

En la experiencia quirúrgica del autor principal (I. St. Florian) en los últimos 10 años, los quistes epidermoides representan el 0,85% (36 de 4233) de los tumores cerebrales operados. A pesar de su naturaleza benigna, los tumores epidermoides intracraneales pueden ser difíciles de manejar debido a su tendencia a adherirse a estructuras neurovasculares críticas, lo que obliga a un manejo conservador. Si no se elimina toda la cápsula proliferativa del tumor, las tasas de recurrencia se multiplican por siete (hasta el 21 %), como informaron Shear et al. en un metanálisis de 691 pacientes19. En casos irresecables o recurrentes puede ser pertinente la radioterapia adyuvante20. Además, las adherencias y el tejido cicatricial dificultan significativamente las tasas de éxito de la reoperación, que se ha informado que son tan bajas como el 16,7 % frente al 73 % en los casos de novo2,19.

En nuestro estudio, la mediana de edad de presentación fue de 40,4 años con una predilección de 1,2:1 por afectar a pacientes masculinos versus femeninos, lo que está a la par con otras grandes series de casos reportadas en la literatura2,19,21,22 donde los quistes epidermoides generalmente se vuelven sintomáticos durante la cuarta década de la vida. Los síntomas son impulsados por la compresión de las estructuras locales y se basan en la ubicación del tumor; en nuestra cohorte, los signos más comunes fueron dolor de cabeza crónico intratable, mareos y parálisis de los nervios craneales. La mediana de duración de los síntomas fue de 90 días, con valores mínimos y máximos de 4 días y 4 años, respectivamente. La estratificación de los pacientes en cohortes más jóvenes (< 40 años, n = 13) y mayores (≥ 40 años, n = 23) reveló diferencias en la presentación de síntomas agudos versus crónicos. En los pacientes más jóvenes, el inicio de los síntomas fue agudo en el 38,46% de los casos, en los que los síntomas duraron menos de un mes y todos los pacientes mostraron signos de aumento de la PIC (presión intracraneal) al ingreso. En los pacientes mayores, el inicio de los síntomas fue agudo solo en el 13,04% de los casos, en los que los síntomas duraron menos de cinco meses y fueron causados por efecto de masa, aumento de la PIC o ambos.

Una parte sustancial de la literatura relaciona la neuralgia del trigémino y la discapacidad auditiva con un inicio más agudo de los síntomas23,24,25,26. Sin embargo, en nuestro estudio, la neuralgia del trigémino y la hipoacusia estuvieron presentes en el 5,6% y el 19,4% de los pacientes, respectivamente, en los que el inicio de los síntomas fue insidioso (más de un mes).

El inicio rápido de los síntomas también se correlacionó con la presencia de hidrocefalia23. Se informó hidrocefalia en el 16,7% de nuestros pacientes al ingreso; la mitad de ellos tuvo un inicio repentino de los síntomas (varios días), mientras que la otra mitad informó un inicio gradual durante aproximadamente un mes. Entre los pacientes con hidrocefalia hospitalizados, en el 66,66% de los casos, la hidrocefalia persistió en el postoperatorio (hidrocefalia tetraventricular: 2 casos, hidrocefalia triventricular: 2 casos) con la necesidad de procedimientos de derivación de LCR en forma de derivación ventriculoperitoneal en los 4 casos. Además, hubo tres nuevos casos más de hidrocefalia tetraventricular en el postoperatorio, que requirieron derivación en dos casos.

Las lesiones epidermoides intracraneales se localizan con mayor frecuencia en la región infratentorial (47,2%), con predilección por el ángulo pontocerebeloso (38,9%). Según otros estudios24,27, estas lesiones son las terceras lesiones más frecuentes en el ángulo pontocerebeloso después de los meningiomas y los neurinomas del acústico. En nuestro estudio encontramos una asociación estadísticamente significativa (p = 0,006) entre la localización del tumor infratentorial y la incidencia de complicaciones posoperatorias (78,6%), que fue llamativamente superior a la de los tumores supratentoriales (7,1%). Esto es consistente con estudios similares que evaluaron las complicaciones de los tumores después de la cirugía epidermoide en la fosa posterior22,28.

Después de las parálisis transitorias del CN, la meningitis aséptica es la segunda complicación postoperatoria más frecuente19. Esta secuela es secundaria al derrame de material irritante del tumor hacia el espacio subaracnoideo; la resección incompleta de la cápsula también puede contribuir a esta incidencia2. La incidencia de meningitis se puede reducir con resección radical7,23,27,29. Esta complicación se observó en dos pacientes (8 y 11 años) tras resección subtotal del tumor, que mejoró tras drenaje lumbar y tratamiento con dexametasona durante 7 días tras la cirugía. En estos dos casos, el tumor se localizaba en las cisternas pontocerebelosa/cerebelomedular y en la cisterna pontina, provocando déficit de NC.

Dado que la ubicación más común del tumor es el ángulo pontocerebeloso, el abordaje retrosigmoideo es un abordaje quirúrgico importante para los tumores epidermoides1,30. En nuestra cohorte, utilizamos este abordaje cuando el tumor estaba localizado en las cisternas cerebelopontina, ambiental o cerebelomedular; se realizó una craneotomía suboccipital lateral (retrosigmoidea) con los pacientes colocados en posición sentada. Para los tumores localizados en el cuarto ventrículo, cisterna cuadrigeminal y cisterna magna, realizamos una craneotomía suboccipital mediana con los pacientes colocados en posición sentada. En la serie actual, documentamos un caso de embolia pulmonar secundario al uso de la posición sentada. En los casos en los que se eligió la craneotomía suboccipital mediana, dos pacientes desarrollaron higroma subdural y pseudomeningocele, que se manejaron con éxito mediante drenaje lumbar.

En el 19,4% de los casos se utilizó un abordaje pterional o un abordaje frontolateral más limitado para alcanzar tumores en las cisternas quiasmáticas, supraselares y carotídeas. Aunque las convulsiones posoperatorias son más comunes después de la extirpación del tumor por vía subtemporal28,31, no obstante encontramos un caso de convulsiones posoperatorias transitorias y hematoma subdural agudo después de usar la vía subfrontal para extirpar un tumor epidermoide de la cisterna quiasmática. El abordaje frontal paramediano se utilizó para los tumores ubicados en la cisterna pericallosa y el espacio subaracnoideo, mientras que el abordaje subtemporal se utilizó para alcanzar los tumores ubicados en el ambiens y las cisternas interpedunculares.

Como tema neurooncológico general, la resección total macroscópica ofrece un tratamiento definitivo y mitiga drásticamente el riesgo de recurrencia del tumor. Este concepto es especialmente relevante para los tumores epidermoides intracraneales, donde la resección subtotal produce tasas de recurrencia globales de hasta el 22%19. Además, un análisis combinado de cuatro series de casos (n = 71) no encontró diferencias estadísticamente significativas en las tasas de complicaciones transitorias o permanentes entre la resección total bruta y subtotal. Si bien el margen de resección debe equilibrarse cuidadosamente para evitar déficits neurológicos iatrogénicos precipitantes, cuando la resección subtotal no es factible, aún puede presagiar tasas de complicaciones que están a la par con la resección total macroscópica2,14,27,32. El realce capsular preoperatorio, el diámetro > 4,5 cm, la calcificación y la distribución multicompartimental se han identificado previamente como predictores de recurrencia tumoral13. En caso de resección subtotal, los fragmentos de cápsula adheridos a estructuras neurovasculares deben ser desvitalizados para reducir el riesgo de recurrencia33. En nuestro estudio, la resección total macroscópica fue factible en 30 casos (83,3%). Se observó recurrencia del tumor en el 22,2 % de los pacientes y se notificó tanto en casos de resección subtotal como total macroscópica, con una mediana de tiempo hasta la recurrencia de 7,5 años. En los casos recurrentes, no encontramos ningún caso de transformación maligna.

La complicación postoperatoria permanente más común en la literatura, así como en nuestra cohorte, es la hidrocefalia que requirió derivación13,34. Para evaluar la conexión entre la localización anatómica y la incidencia de hidrocefalia pre y postoperatoria en nuestra cohorte, clasificamos y evaluamos la distribución del tumor por cisternas medianas y paramedianas. Todos los quistes que crecían en la cisterna interpeduncular, cisterna pericallosa, cisterna supraselar, cisterna quiasmática, cisterna cuadrigeminal, cuarto ventrículo, cisterna magna y cisterna cerebelomedular se clasificaron como quistes de la línea media. Los quistes que crecían a partir de la cisterna pontocerebelosa, la cisterna ambiental, la cisterna carotídea y la cisterna de Silvio se clasificaron como quistes paramedianos16,17,18. En nuestro estudio, la distribución tumoral entre las cisternas mediana y paramediana fue relativamente cercana (tabla 1), a diferencia de otros estudios que reportaron una afinidad de los quistes epidermoides por la localización paramediana35,36. La hidrocefalia obstructiva es más común en los tumores de la línea media, ya que es menos probable que los tumores paramedianos afecten las vías de circulación del LCR37,38. Sin embargo, la hidrocefalia obstructiva también puede ser consecuencia de episodios repetidos de meningitis aséptica leve, en los que la diseminación del contenido del quiste en el espacio subaracnoideo provoca una hidrocefalia persistente secundaria a la cicatrización de las vellosidades aracnoideas39,40,41,42. En nuestro estudio, los pacientes con hidrocefalia en la primera presentación tenían más probabilidades de tener un tumor en la línea media (40 % versus 0 %, p = 0,005); también encontramos una correlación positiva entre los tumores localizados en las cisternas medianas y la hidrocefalia postoperatoria (85,7% versus 31%, p = 0,046). Los tumores de línea media localizados en el cuarto ventrículo tenían mayor probabilidad de presentarse con hidrocefalia preoperatoria que requirió derivación posoperatoria, pero hay estudios que describen tumores epidermoides del cuarto ventrículo sin hidrocefalia27,39 o reportan la desaparición de los síntomas después de la cirugía27,43,44.

El mecanismo propuesto en todos los casos de hidrocefalia comunicante posoperatoria fue la alteración de la absorción del LCR a través de una meningitis química. En los casos en que la cápsula tumoral estaba firmemente adherida a las estructuras circundantes, no realizamos disección ni coagulación de esta parte de la cápsula. La meningitis química puede ocurrir por derrame del contenido del quiste durante la operación; estos casos suelen ser transitorios y autolimitados y pueden tratarse con éxito con esteroides. En nuestra opinión, la hidrocefalia es un factor pronóstico de recidiva (p = 0,030), influyendo en la evolución del paciente (p = 0,024). A pesar de la resección adecuada, los quistes epidermoides tienen una predilección por la recurrencia debido a la enfermedad microscópica remanente que a menudo es difícil de extirpar. Esos remanentes pueden servir como un nido para el nuevo crecimiento a través de la descamación continua. Afortunadamente, estos quistes no se repoblan con un crecimiento exponencial, sino que tienen un patrón lineal de descamación que puede requerir que los pacientes se sometan a una segunda cirugía más adelante en la vida cuando vuelvan a tener síntomas. Sin embargo, esta descamación continua puede ser responsable de la inflamación sostenida y la subsiguiente hidrocefalia. En tales casos con resección total macroscópica pero restos microscópicos activos, la aparición de hidrocefalia puede preceder a una recidiva2,39,40,41,42,43,44,45.

La ubicación del tumor en la línea media también se asoció con un curso prolongado de hospitalización de más de 10 días (86,7 % versus 25 %, p = 0,032), lo cual es de esperar dada la mayor carga de síntomas pre y posoperatorios en estos pacientes. Aproximadamente la mitad de los pacientes que ingresaron por más de 10 días también tuvieron, en promedio, al menos una complicación posoperatoria. La precipitación de síntomas (menos de 1 mes) se asoció con una mayor tasa de complicaciones postoperatorias (p = 0,026); no se encontró asociación entre los pacientes sintomáticos de larga evolución y la tasa de complicaciones postoperatorias (p = 0,44). No hubo asociación estadísticamente significativa entre la localización del tumor y el sexo (p = 1.000), la edad del paciente (p = 0.068), la aparición de síntomas agudos o crónicos (p = 0.734) o la duración de los síntomas (p = 0.856). Sin embargo, hubo una correlación entre la edad ≥ 40 años y la localización tumoral paramediana (82,4 % frente a 46,7 %) y viceversa, la edad < 40 años y la localización tumoral mediana (53,3 % frente a 17,6 %). Esta disparidad podría explicarse por la mayor incidencia de hidrocefalia obstructiva en los tumores medianos, donde se requieren volúmenes tumorales más pequeños para precipitar los síntomas agudos secundarios a la obstrucción del flujo de salida del LCR. Por el contrario, los tumores paramedianos tienen un período latente de crecimiento más largo, donde el tejido cerebral adyacente normal comprimido y/o atrofiado puede acomodar volúmenes tumorales más grandes sin la presencia de síntomas críticos37,38.

El análisis multivariante sugirió que la localización mediana versus paramediana no tuvo influencia en las tasas de recurrencia (p = 0,734). Aunque la extensión de la resección es un factor pronóstico de recurrencia bien establecido, este criterio no alcanzó significación estadística en nuestro estudio (p = 0,109), probablemente debido al pequeño tamaño de la muestra. Más bien, la incidencia de hidrocefalia posoperatoria se asoció fuertemente con la recurrencia (50 % frente a 10,7 %, p = 0,030); esto fue especialmente relevante en pacientes < 40 años, en quienes el intervalo de recurrencia fue menor que en pacientes ≥ 40 años. años de edad (2,67 ± 1,52 años vs. 11,2 ± 3,96 años, p = 0,013). En nuestro estudio, las tasas de recurrencia en pacientes con resección subtotal fueron de aproximadamente el 50 % en un período de seguimiento de cinco años, lo que concuerda con estudios informados previamente41,42,43.

A pesar de su biología benigna, los tumores epidermoides intracraneales primarios son entidades clínicas desafiantes debido a sus estadísticas de recurrencia, falta de opciones de tratamiento sistémico y altas tasas de complicaciones posoperatorias, incluso en pacientes con resección subtotal más moderada.

Hasta donde sabemos, este es el primer estudio en la literatura que evalúa la relación entre los quistes epidermoides y la localización mediana versus paramediana. Para los quistes epidermoides medianos descubiertos accidentalmente o con síntomas menores en pacientes más jóvenes, se debe prestar mayor atención debido al mayor riesgo de desarrollar hidrocefalia, lo que conduce a un mayor grado de recurrencia del tumor en menos de 5 años después de la cirugía. Para estos pacientes, desde nuestro punto de vista, tanto el neurólogo como el neurocirujano que están siguiendo al paciente deberían reevaluar al paciente con la mayor frecuencia posible para plantear el tema del tratamiento quirúrgico lo antes posible.

Los conjuntos de datos analizados durante el estudio actual están disponibles del autor correspondiente a pedido razonable.

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Descargar referencias

Los autores desean agradecer a Ioana Robu, Doctoral School of "Iuliu Hatieganu" University of Medicine and Pharmacy Cluj-Napoca, por ayudar a preparar este manuscrito. El Programa Operativo de Competitividad del Ministerio de Fondos Europeos de Rumania, contrato no. 231/15.04.2020, código MY SMIS 124831, proporcionó la base de datos para esta investigación.

Los autores declaran que no recibieron fondos, subvenciones u otro apoyo durante la preparación de este manuscrito.

Estos autores contribuyeron por igual: Maria Mihaela Pop e Ioan Stefan Florian.

Departamento de Neurocirugía, Universidad de Medicina y Farmacia Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca, Rumania

Maria Mihaela Pop, Dragos Bouros, Ioan Alexandru Florian & Ioan Stefan Florian

Clínica de Neurocirugía, Hospital Clínico de Emergencia del Condado de Cluj, Cluj Napoca, Rumania

Maria Mihaela Pop, Ioan Alexandru Florian e Ioan Stefan Florian

Laboratorio de Neurooncología Molecular, Departamento de Neurología, Hospital Universitario de Zúrich, Zúrich, Suiza

Artsiom Klimko

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MMP, IAF y AK contribuyeron al diseño del estudio. MMP y DB han hecho contribuciones sustanciales a la adquisición, análisis e interpretación de datos. MMP escribió el primer borrador del manuscrito. MMP, AK y IAF escribieron secciones del manuscrito. Todos los autores contribuyeron a la revisión del manuscrito, leyeron y aprobaron la versión enviada. St. I. Florian ha sido un mentor que ha contribuido igualmente a este trabajo, participando en la concepción, redacción y aprobación de la versión final.

Correspondencia a Dragos Bouros.

Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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Reimpresiones y permisos

Pop, MM, Bouros, D., Klimko, A. et al. Quistes epidermoides intracraneales: entidades benignas con comportamiento maligno: experiencia con 36 casos. Informe científico 13, 6474 (2023). https://doi.org/10.1038/s41598-023-33617-x

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Recibido: 14 junio 2022

Aceptado: 15 de abril de 2023

Publicado: 20 abril 2023

DOI: https://doi.org/10.1038/s41598-023-33617-x

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